科学技術情報

施設の飲料水 - 感染の原因として認識が高まっています

要約:

大規模な建物の水配管システムにバイオフィルムが付着することがよくありますが、一度付着するとこれを取り除くのは困難です。特に免疫不全の人々にとっては、緑膿菌、レジオネラニューモフィラ菌、非結核性抗酸菌、真菌類、その他の微生物などの水系の病原体による感染リスクが高まり、その影響を受けやすくなります。そのため、原水から人への水系病原体の伝播を効果的に防ぐために、ポイントオブユースの滅菌グレード水用フィルターの使用が増えてきました。

 

水源から蛇口まで届く間に、飲料水には何が起きているのでしょうか?

適切に管理された衛生的で安全な水は浄水場から市街地へ送られてきます。送られているときは、水は低温のまま太いパイプの中を絶えず流れています。しかし、建物の中に入った途端、状況は一変します1,2。 建物内では水は淀み、水温は上昇します。建物内では細いパイプが組み合わされた複雑な給水システムを通過しますが、そこでは送水管内部が腐食していたり、行き止まりになっていたりすることもあります。このような環境は、バクテリアやその他の微生物が水中に入り込む元になるバイオフィルムが形成されやすい状態と言えます3-5

トップページへ

バイオフィルムとは何ですか? また、どのようにして形成されますか?

バイオフィルムは、浮遊性の細菌がある条件を満たした面 (配水管の内側など) に触れた場合に形成されます。細菌から細胞外多糖 (EPS) が発生し、表面に固定されます。水配管システム内では、水が飲料水の基準を満たしている場合でも、数日のうちにバイオフィルムが形成されることがあります2。EPSは細菌、アメーバ、藻類、およびその他の微生物の生息場所となることができます。管の行き止まり部分などの低流量の状態では、特に厚いバイオフィルムが形成される可能性があります。流水の圧力が高いとバイオフィルムが引き剥がされ、それによって生じたバイオフィルムの粒子が水配管システムの他の部分を塞ぐ可能性があります3。消毒等の処理により配管に外部から物理的なストレスが加わると、表面に細胞が強力に付着する原因となるバイオフィルムの表現型細胞が発現する可能性が高くなります5

トップページへ

バイオフィルムはなぜ水質に影響を与えるのですか?

バイオフィルムの厚みが増すにつれて、化学薬品や熱による消毒を行ってもバイオフィルムの内側に微生物が残る可能性が高まります2,5。そのため、バイオフィルムがいったん形成されると、このバイオフィルムコミュニティを完全に除去することは極めて困難になります。細菌はバイオフィルムから不規則に剥がれるため、サンプリングする場所や使用する場所 (POU: ポイントオブユース) によって細菌の数に大幅なずれが生じることがあります2-4。バイオフィルムコミュニティ内の細菌は、これに相当するプランクトン細胞よりも抗微生物処理に対する抵抗力が高いことが確認されています3

バイオフィルムはなぜ水質に影響を与えるのですか?

トップページへ

バイオフィルムからはどのような微生物が検出されますか?

大部分の細菌 (約95%) は、一般的な水パイプ構造部のバイオフィルム内部に生存しており、残りの約5%のみが水相に生存しています4,6。バイオフィルムには、非常に多くの種類の水系微生物が含まれています。例として、原虫 (アカントアメーバなど)、菌類 (アスペルギルス属菌など)、ウイルス、多くのヒト病原性バクテリアなどが挙げられます。1,3-6バイオフィルム内で検出されるこれらの細菌種の中で免疫機能が低下している患者に有害な作用を持つ可能性があるものには、緑膿菌、非結核性抗酸菌、ステノトロホモナスマルトフィリア、アシネトバクターバウマンニ、クリセオバクテリウム属菌、スフィンゴモナス属菌、およびクレブシエラ属菌などがあります3-6。その中でもレジオネラニューモフィラ菌がおそらく最もよく知られたバクテリアコロニーを形成するバイオフィルムであり、これらは中央の貯水エリア (水タンクなど) と周辺の排水口で見られます235緑膿菌は集中治療室で重度の感染症を引き起こす主な原因であり、一般的に周辺部分で検出されます7-9

バイオフィルムコミュニティでアメーバが果たす役割とは何ですか?

トップページへ

生きているが培養できない細胞とは何ですか?

生きているが培養できない (VBNC) 細胞は、標準的な細菌増殖培地では培養できませんが、生存することができ、回復可能な代謝活動能力を備えています。実際に、回復可能な毒性を持つ培養可能な状態に「蘇生」することができます6,10-12。この発見は、培養による定量技術の正確性に疑問を投げかけることになりました。バイオフィルムに生存する細胞は高い割合でVBNC状態であり、銅管11などの抗菌性素材によりVBNC状態が誘発されることがわかっています12。VBNC状態では、緑膿菌などの水系病原体を標準的な培養方法で検出することはできません。これらの菌の存在を確認するには、ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) や蛍光In Situハイブリダイゼーション (FISH) などの別の診断技術が必要です6


トップページへ

バイオフィルムコミュニティでアメーバが果たす役割とは何ですか?

アメーバは水系バクテリアにとって非常に重要な宿主です。レジオネラニューモフィラ菌、マイコバクテリア、その他のアメーバ耐性バクテリアは、これらの原虫によって安全に移動することができます13,14レジオネラ菌は、消化されることなくアメーバに入り込み、空胞内で増殖します。レジオネラ菌が一定の濃度に達すると、空胞はこれらを水システムに放出します14

バイオフィルムからはどのような微生物が検出されますか?


トップページへ

緑膿菌が特に問題になるのはなぜですか?

緑膿菌は、医療施設で最も問題があるバクテリアの1つであり、集中治療室におけるHAI (肺炎、創傷感染症、血流感染、尿路感染) の約10~20%の原因菌となっています8。いくつかの研究の結果で、緑膿菌院内感染の最大50%は、水配管システムに起因する可能性があることが示されています15-17。蛇口から患者への感染経路が報告されています。緑膿菌は、あらゆる種類の液体 (蒸留水でも) でコロニーが形成されやすく、急速にバイオフィルムを形成します8緑膿菌株には、一般的に使用される抗生物質への耐性がついてきています。これにより、効果的な治療がますます困難かつ高額になります18

緑膿菌が特に問題になるのはなぜですか?

 

トップページへ

感染は原水から患者にどのような経路で広がりますか?

レジオネラ属菌の感染経路としては吸入と吸気が知られています。シュードモナス属菌は、接触および呼気によって感染します。日常的に、水道水は患者の衛生を保つために看護スタッフによって使用されています。重篤状態のICU患者の多くが複数の機器 (カテーテル、ドレイン、気管チューブなど) に接触しています。これらの機器が細菌の侵入経路となる可能性があります。汚染された水道水の水滴や看護スタッフの汚染された手が、これらの侵入経路に誤って接触する可能性があります。Roguesらによると、汚染された水道水で手を洗った場合、ICU (集中治療室) 担当の医療従事者の14%の手に緑膿菌陽性が確認され、最後に接触した患者が緑膿菌陽性であった場合は12%に陽性が確認されました19。また、汚染されたミネラルウォーターや飲料水ディスペンサーの汚染水も、病院に関連するICUや骨髄移植 (BMT) 室におけるシュードモナス菌感染の原因として説明されています20,21

トップページへ

システム全体への対応による完全なバイオフィルム根絶が困難なのはなぜですか?

大きな建物の給水システムの多くは、複雑なネットワークとなっており、最大で50kmもの長さになることもあります。行き止まり、腐食した配管、低スループット、温水管で55°C未満の場合や冷水管で20°Cを超えている場合の不適切な温度がバイオフィルムの形成を誘発するため、バイオフィルムを完全に除去することは極めて困難になります。Heat & flush procedures (10-20 minutes of simultaneous flushing of all outlets with water heated to > 70 °C) may have only short term effects22.レジオネラ菌株は、熱処理が長期間に及ぶと、熱耐性を身に付ける可能性さえあります12。熱処理によって冷水が暖められる可能性があり23、温水管と冷水管が同じダクトに位置する場合、冷水においてバイオフィルムが形成されるリスクが高まります。化学薬品処理は浮遊バクテリアに対して殺菌性がありますが、バイオフィルムに対してはその有効性が限られているだけでなく、使用中に有害な副生成物を発生させる可能性があります22,24,25

したがって、医療施設や在宅医療現場の免疫機能が低下している患者がいるエリアでは、さらに保護機能 (ポイントオブユース滅菌グレード水用フィルターなど) を追加して、水系病原体の患者への感染を最小限に抑える必要があります。

トップページへ

一般的に、ポイントオブユース (POU) 水用フィルター (蛇口用フィルター、シャワーフィルター) はどのような場所で使用されていますか?

ポイントオブユース水用フィルターは、医療機関内の重度の免疫機能が低下している患者が水に接触するエリア26-43やアウトブレイク状況において、追加の安全対策として使用できます。これらのフィルターは、蛇口への取り付け (タップフィルター) やシャワーホース (シャワーフィルター) への取り付けにも柔軟に対応できます。最も一般的なエリアとして、骨髄移植室、血液・腫瘍治療室、集中治療室、移植室、熱傷治療室、新生児室、内視鏡再生処理室、分娩浴槽、調理室 (重篤患者向けの食事調理)、老年医学科などがあります。臨床経験から、POU滅菌グレードろ過は養護施設や在宅医療現場など、免疫機能が低下している患者に関連する他のエリアでの使用が増加しています。これらのエンドポイントフィルターは簡単に取り付けることができるため、公共施設、アパート、プール、スポーツセンター、ホテルなど、緊急にアウトブレイク対策が必要な状況において有用です。

ポイントオブユースフィルター

トップページへ

ポイントオブユースろ過滅菌の要件は何ですか?

POUろ過滅菌は、国際規格 (ろ過メディア表面において、107Brevundimonas Diminuta /cm2以上の捕捉) に準拠した滅菌グレードのメンブレンろ過でろ過された水を提供します44。エンドポイントフィルターの大部分は湿った環境で使用されるため、後方への飛び散りによってフィルターハウジングが汚染されるリスクが存在します。ポール・アクアセーフ水用フィルターには、ハウジングポリマー全体に非浸出の静菌性添加剤が含まれています。これらのポール・アクアセーフ POUフィルターが衛生的に安全であることは、研究所でのバリデーション、多施設共同治験、独立臨床試験で実証されています26-43



トップページへ

アクアセーフ滅菌グレード水用フィルターの長所はその他にありますか?

 
フィルター交換を簡単に記録できるように、アクアセーフ水用フィルターには、フィルター交換の情報を記録するための貼り直せて書き込めるラベルが付属しています。フィルター交換は(ポール・アクアセーフ・データ)という特注ソフトウェアを使ってモニタリングすることもできます。これらのフィルターに合わせて設計されたクイックコネクターを使用すれば、数秒でフィルターを簡単に交換できます。一体型プレフィルターにより、フィルターの寿命まで高い流量を維持することができます。Pall-Aquasafe filters are compatible with systemic treatments like continuous heating (at 60°C), heat and flush procedures (at 70 °C) or chlorine dioxide disinfection.POUで滅菌ろ過された水は飲料水としても利用されるため、フィルターは飲料水の要件を満たす必要があります。

トップページへ

ポイントオブユースのろ過に関する推奨事項はありますか?

一般的に、飲料水の水質要件にについては世界保健機関 (WHO) の推奨事項が世界中で遵守されており、この推奨事項には、病院のリスクに対する1つの手段としてポイントオブユース水用フィルターが記載されています1,50。また、国や地域ごとに飲料水に関するガイドラインが存在し、患者やユーザーが水系病原体に感染しないようにするための1つの手段として一体型のPOUろ過が紹介されています。2002年以降、フランスの厚生省のガイドラインでは、医療施設でリスクの高いエリアのポイントオブユースに0.2µmの精密ろ過を設置することを推奨しています46。ロベルト・コッホ研究所 (RKI) では、内視鏡再生処理プロトコルの最後の洗浄手順で、水用フィルターを推奨しています47。2010年に、RKIのドイツ病院衛生協会は、重度の免疫機能低下患者の治療における特定の用途に対して、ポイントオブユース水用フィルターを推奨しました48。英国のYorkshire Cancer Networkは、ポイントオブユースによってろ過された水は、免疫が低下している癌患者の水分補給に最も適していると述べています49。WHO発行の「Legionella and the prevention of Legionellosis」(2007年) では、レジオネラ菌を含まない水 (0CFU/1000mL) が実現できない場合に、移植室、ICUなどのリスクの高いエリアにおいてポイントオブユースフィルターの使用を推奨しています50。カナダやオーストラリアからも、内視鏡再生処理室でフィルターの使用を推奨する事例がいくつかあります51,52

トップページへ

POUフィルター取り付け後の感染減少に関する研究はありますか?

臨床条件下でのポール・アクアセーフ水用フィルターの高い有効性が多くのレポートで実証されています26-42。いくつかの研究では、ポール・アクアセーフ・フィルターを取り付けた後に、水系感染症の感染率/汚染率の減少が報告されています。Vianelliら (2006年) によると、血液治療室で緑膿菌のアウトブレイク時にディスポーザブルフィルターを使用したところ、コロニー形成と感染数が大幅に減少したと報告されています26。Van der Mee-Marquetら (2005年) は、肺、血流、尿路の緑膿菌感染において、患者入院日数が8.7/1000 (ろ過前) から3.9/1000 (ろ過後) まで減少したと報告しています27。多種過敏症の緑膿菌単離菌からの感染数が減少したことは明らかでした (ほとんどがおそらく水に直接由来している)。Trautmannら (2008年) は、緑膿菌特有の感染は術中のICUで発生すると報告しています29。通気装置を定期的に交換したり口腔衛生用の滅菌済みミネラルウォーターを使用するなど、さまざまな対策が講じられましたが、緑膿菌陽性の患者数の大幅な減少には至りませんでした。一方、12か月間のプレフィルター (n = 649名の患者) とフィルターの期間 (n = 585名の患者、12か月間) とを比較した研究では、ディスポーザブルPOU水用フィルターを取り付けた後に、感染数が56% (p<0.0003) にまで減少したことが明らかになりました29。Also a reduction of nosocomial P. aeruginosa infections in burn patients from 10% to 2.5% and a 50% reduction of Gram negative bacteria infections in a bone marrow transplant unit in the US have been reported after installation of Pall-Aquasafe filters30,42.

最近では、米国、アジア、ヨーロッパの調査要約ページへのその他の調査員のリンクによって、医療施設の水系病原体の伝染に対するバリアとしてポール・アクアセーフ水用フィルターの有効性が確認されています31-42

感染減少に関する研究

POUろ過による経済的な利点はどのようなものですか?

滅菌ミネラルウォーター、市販のミネラルウォーター、重度の免疫機能が低下している患者に対して飲料水として提供されている滅菌グレードフィルターでろ過された水のコストを比較すると、ディスポーザブル・ポイントオブユースフィルターのコスト面での優れた利点が明らかになりました28。水系院内感染が発生すると、罹患率と死亡率が上昇するだけでなく、医療施設に対するコストも増加します。このため、POUろ過の値は、予防的側面から評価する必要もあります。たとえば緑膿菌は、血流感染、尿路感染、手術創感染、肺炎などの集中治療室で発生する院内感染の原因となることがよく知られています8。ICU患者の血流感染や肺炎による追加コストは、患者あたり15,000米ドルを軽く超える可能性があります53-56。1回の感染を防ぐことができれば、10個の水道蛇口があるICUにPOU水用フィルターを取り付けるだけで済むため、コスト節約につながります。実際に、大規模な臨床研究でディスポーザブル水用フィルターをICUの7個の蛇口に取り付けた事例では、緑膿菌感染の減少に伴い、年間約64,000米ドルものコスト節約が実現されました29。別の研究では、フィルターを取り付けた後に患者治療の総コストが削減されたため、米国の亜急性期医療施設では、231,000米ドルの正味コストの節約が実現されました (2010年)41。ポール・アクアセーフフィルターを使用してコストを節約する他の方法では、研究室環境にフィルターを取り付けることで、洗浄水中の非結核性抗酸菌によって生じる偽陽性結核症による抗酸染色を防ぐことが実証されています57。偽陽性の結果を避けるたびに節約された費用は、約2,250米ドルでした。偽陽性の結果を避けるたびに節約された費用は、約2,250米ドルでした。


トップページへ

参考文献:

  1. Cunliffe D et al., “Water Safety in Buildings”, WHO Press, World Health Organization, Geneva/Switzerland, March, 2011
  2. Exner M et al., “Prevention and control of health care-associated waterborne infections in health care facilities“, AJIC, 33:S26-S40, 2005
  3. Lindsay D & von Holy A, “Bacterial biofilm within the clinical setting:What healthcare professionals should know”, J Hosp Infect, 64:313-325, 2006
  4. Kreysig D, “Der Biofilm – Bildung, Eigenschaften und Wirkungen”, published in Bioforum, GIT Verlag, Darmstadt/Germany 24:40-43, 2001
  5. Flemming HC & Wingender J. “The biofilm matrix“, Nat Rev Microbiol, 8:623-633, 2010
  6. Moritz M, Flemming HC & Wingender J, “Integration of Pseudomonas aeruginosa and Legionella pneumophila in drinking water biofilms grown on domestic plumbing materials”, Int J Hyg Env Health, 213:190-197, 2010
  7. Anaissie EJ, et al., „The hospital water supply as a source of nosocomial infections:a plea for action“, Arch Intern Med, 162:1483-1492, 2002
  8. Wunderink RG & Mendoza DL, „Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit“, published in “Infectious diseases in critical care”, Springer Verlag, 218-225, 2007
  9. Trautmann M et al., „Common RAPD pattern of Pseudomonas aeruginosa from patients and tap water in medical intensive care unit“, Int J Hyg Env Health, 209:325-331, 2006
  10. Oliver JD “Recent findings on the viable but non-culturable state in pathogenic bacteria“, FEMS Microbiol Rev, 34:415-425, 2010
  11. Dwidjosiswojo Z et al., “Influence of copper ions on the viability and cytotoxicity of Pseudomonas aeruginosa under conditions relevant to drinking water environments”, Int J Hyg Env Health, in press, 2011
  12. Allegra S et al., “Longitudinal evaluation of the efficacy of heat treatment procedures against Legionella spp.In hospital water systems by using a flow cytometric assay”, Appl Env Microbiol, 77:1268-1275, 2011.
  13. Drancourt M, Adékambi T & Raoult D, “Interactions between Mycobacterium xenopi, amoeba and human cells“, J Hosp Infect, 65:138-142, 2007
  14. Winiecka-Krusnell J & Linder E, „Free living amoeba protecting Legionella in water:The tip of an iceberg?”,Scand J Infect Dis, 31:383-385, 1999
  15. Reuter S et al., “Analysis of transmission pathways of Pseudomonas aeruginosa between patients and tap water outlets”, Crit Care Med, 10:2222-2228, 2002
  16. Blanc DS et al., “Faucets as a reservoir of endemic Pseudomonas aeruginosa colonization/infections in intensive care units”, Intensive Care Med, 30:1964-1968, 2004
  17. Vallés J et al, “Patterns of colonization by Pseudomonas aeruginosa in intubated patients:a 3-year prospective study of 1.607 isolates using pulsed-field gel electrophoresis with implications for prevention of ventilator-associated pneumonia”, Intensive Care Med, 30:1768-1775, 2004
  18. Jung R et al., “Surveillance of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa in an urban tertiary-care teaching hospital”, J Hosp Infect, 57:105-111, 2004
  19. Rogues AM et al., “Contribution of tap water to patient colonisation with Pseudomonas aeruginosa in a medical intensive care unit”, J Hosp Infect, 67:72-78, 2007
  20. Eckmanns T et al., “An outbreak of hospital-acquired Pseudomonas aeruginosa infections caused by contaminated bottled water in intensive care units”, Clin Microbiol Infect, 14:454-458, 2008
  21. Wong V et al., “Spread of Pseudomonas fluorescens due to contaminated drinking water in a bone marrow transplant unit”, J Clin Microbiol, 49:2093-2096, 2011
  22. Blanc D et al., “Water disinfection with ozone, copper and silver ions, and temperature increase to control Legionella:seven years of experience in a university teaching hospital”, J Hosp Infect 60:69-72, 2005
  23. Patterson et al., „Colonization of transplant unit water supplies with Legionella and protozoa:precautions required to reduce the risk of legionellosis”, J Hosp Infect 37:7-17, 1997
  24. Eckmanns T et al., “Prevention of nosocomial Legionnaire’s disease“, Dtsch Ärztebl, 103:1294-1300, 2006
  25. Lin E, Stout J, Yu V., “Controlling Legionella in hospital drinking water:an evidence-based review of disinfection methods”, Infect Control Hosp Epidemiol, 32:166-173, 2011
  26. Vianelli N et al., “Resolution of a Pseudomonas aeruginosa outbreak in a haematology unit with the use of disposable sterile water filters”, Haematologica, 91:983-985, 2006
  27. Van der Mee-Marquet N et al., “Water Microfiltration:A procedure to prevent Pseudomonas aeruginosa infection”, XVIe Congrès National de la Société Francaise d’Hygiène Hospitalière, Reims, Livre des Résumés, S137, June 4th 2005 
  28.  Hall J et al., “Provision of safe potable water for immunocompromised patients in hospital“, J Hosp Infect, 58:155-158, 2004
  29. Trautmann M et al., “Point-of-use water filtration reduces endemic Pseudomonas aeruginosa infections on a surgical intensive care unit”, Am J Infect Control, 36:421-429, 2008
  30. Legrand ICS et al., “Impact of terminal water microfiltration on the reduction of nosocomial infections due to Pseudomonas aeruginosa in burnt patients“, presented at 11ème Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé (JIQHS), Paris, poster n°204, 2009
  31. Wright CL et al., “A two year double cross-over study investigating point-of-use filters for reducing gram-negative nosocomial pathogens from hospital water”, J Hosp Infect 76(Suppl.1):S38, 2010
  32. Hell M et al., “Water microfiltration at the point of use – a procedure to prevent infection/colonization with water borne pathogens in ICU patients?”,J Hosp Infect, 76(Suppl.1):S38, 2010
  33. Rolling AM, “Handling of antimicrobial water filter and disposable shower rose used for wound cleansing”, 19th Conf European Wound Management Assoc, Helsinki, Finland, (P27), May 2009
  34. Barna Z et al., “Tap water as a potential source of nosocomial Pseudomonas aeruginosa infections in an intensive care unit”, 19th European Congress Clin Microbiol & Infect Dis, Helsinki, Finland, Poster No° 859, May 2009
  35. Warris A et al., “Point-of-use filtration method for the prevention of fungal contamination of hospital water”, J Hosp Infect, 76:56-59, 2010.
  36. Junker L, Larsen AMH & Andersen L, “Nosocomial infections with Legionella spp. and other water borne bacteria can be reduced by control of shower water”, Int J Infect Contr, 5:S60 (P17), 2009
  37. Williams MM et al., “Point-of-use membrane filtration and hyperchlorination to prevent patient exposure to rapidly growing mycobacteria in the potable water supply of a skilled nursing facility”, Infect Contr Hosp Epidemiol, 32:837-844, 2011
  38. Wang SH et al., “Pseudo-outbreak of “Mycobacterium paraffinicum” infection and/or colonization in a tertiary care medical center”, Infect Contr Hosp Epidemiol, 30:848-853, 2009
  39. Zhou ZJ et al., “Efficacy of point-of-use water filter on removing Legionella and other water borne micro-organisms”, Chin J Noscomiol, 21:2502-2504, 2011
  40. Harpel S et al., “Performance of a new 14 day water filter during daily use in clinical routine at two university medical centers”, J Hosp Infect, 64 (Suppl.1):S47, 2006
  41. Holmes C et al., “Preventive efficacy and cost-effectiveness of point-of-use water filtration in a subacute care unit”, Am J Infect Control, 38:69-71, 2010
  42. Cervia J et al., “Point-of-use water filtration reduces healthcare-associated infections in bone marrow transplant recipients”, Transpl Infect Dis, 12:238-241, 2010
  43. Sheffer PJ et al., “Efficacy of new point-of-use water filter for preventing exposure to Legionella and waterborne bacteria“, Am J Infect Control, 33:S20-S25, 2005
  44. American Standard Test Method (ASTM) F838-05 “Determining Bacterial Retention of Membrane Filters Utilised for Liquid Filtration”, 2005 
  45.  Awada E, Cuffel N & Kriegel I, “Pall-Aquasafe Data:traceability of Pall-Aquasafe filters to hospital points-of-use”, presented at the 35th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Poster No° 1140, March 29th – April 1st, Goteborg, Sweden, 2009
  46. Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22/04/2002 relative à la prévention du risque ilé aux legionelles dans les établissements de santé, April 22nd, 2002
  47. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) „Anforderung an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“, Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, 45:395-411, 2002
  48. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“, Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, 53:357-388, 2010
  49. Yorkshire Cancer Network, “Provision of safe drinking water for cancer patients with immunocompromised”, www.yorkshire-cancer-net.org.uk, 2005
  50. Legionella and the prevention of Legionellosis”, WHO Press, World Health Organization, Geneva/Switzerland, Editors:J. Bartram, Y. Chartier, JV Lee, K. Pond & S. Surman-Lee, 2007
  51. Public Health Agency Canada, “Infection Prevention and Control Guideline for Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Flexible Bronchoscopy”, www.publichealth.gc.ca, 2011 •
  52. Gastroenterological Society in Australia (GESA), “Infection Control in Endoscopy”, Edited by A Taylor et al., 3rd Edition, Digestive Health Foundation, 2010
  53. Eagye KJ et al., “Impact of superinfection on hospital length of stay and costs in patients with ventilator-associated pneumonia”, Semin Resp Crit Care Med, 30:116-123, 2009
  54. Murphy D, Whiting J & Hollenbeak CS, “Dispelling the myths:The true cost of health care associated infections”, APIC Briefing, Febr.2007, www.apic.org
  55. Warren KD et al., “Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital”, Crit Care Med, 34:2084-2089, 2006
  56. Kilgore ML et al., “The costs of nosocomial infections”, Med Care, 4:101-104, 2008
  57. Tu HZ et al., “Use of disposable water filter for prevention of false-positive results due to Nontuberculosis Mycobacteria in a clinical laboratory performing routine acid-fast staining for tuberculosis”, Appl Env Microbiol, 73:6296-6298, 2007